Emorroidi e prolasso ano-rettale

Le EMORROIDI INTERNE sono dei cuscinetti di tessuto vascolo-connettivale localizzati a livello della giunzione anorettale. Sono delle normali strutture anatomiche presenti in ogni individuo sin dalla nascita. La loro principale funzione è quella di contribuire al meccanismo della continenza fecale, grazie alla loro proprietà di adattarsi alla forma del canale anale, favorendone così una valida tenuta ermetica. In condizioni di normalità la loro presenza non è percepita dal paziente.

La malattia emorroidaria si manifesta quando le emorroidi perdono la capacità di rimanere nella loro sede naturale all’ interno del canale anale e prolassano al di fuori dell’ ano, venendo conseguentemente a perdere la loro funzione di contribuire alla continenza delle feci. Tale prolasso può interessare settorialmente solo i noduli emorroidari, ma spesso si sviluppa circolarmente interessando dapprima la mucosa e, successivamente, tutti gli strati della parete del retto (prolasso muco-emorroidario / prolasso retto-anale). Nelle forme iniziali l’ apice del prolasso rimane all’ interno del retto; negli stadi più avanzati l’apice del prolasso si impegna nel canale anale, potendo arrivare a protrudere ben oltre il margine esterno dell’ ano. Nella donna il prolasso è spesso associato alla presenza di un rettocele (erniazione della parete anteriore del retto verso la parete posteriore della vagina).
La formazione del prolasso è dovuta, oltre che a una predisposizione primaria, a una secondaria cedevolezza delle strutture atte a sostenere il retto, come frequentemente avviene nelle donne a seguito di gravidanza e in quelle sottoposte ad intervento di isterectomia. La formazione del prolasso è inoltre favorita da quelle condizioni che aumentano cronicamente la pressione endoaddominale quali stitichezza cronica, sforzi lavorativi e/o sportivi, tosse cronica ecc. 

Sintomatologia delle emorroidi

I sintomi della patologia emorroidaria possono essere suddivisi in due differenti categorie: quelli correlati alla presenza NODULI EMORROIDARI e quelli correlati alla presenza del PROLASSO. Tali sintomi possono coesistere, dando luogo a varie manifestazioni cliniche.
I sintomi correlati ai NODULI EMORROIDARI sono quelli “classici” quali perdita di sangue rosso vivo / proctorragia, dolore e bruciore anale, prurito, presenza di tumefazione, secrezioni mucose, sensazione di peso perineale. I sintomi correlati al PROLASSO sono quelli determinati dal manifestarsi di meccanismi di ostruita defecazione e di incontinenza fecale. 

Ostruita defecazione

L’ostruita defecazione si manifesta con la stitichezza ed è provocata da un impedimento meccanico al passaggio delle feci dovuto alla presenza del prolasso, spesso nelle donne associato a rettocele, che crea un ostacolo all’ interno del canale defecatorio.

Incontinenza fecale

I sintomi da incontinenza fecale subentrano generalmente negli stati più avanzati della malattia, quando il prolasso, protrudendo stabilmente attraverso il canale anale, impedisce alla muscolatura dell’ apparato sfinteriale di contrarsi validamente. In questa situazione viene a manifestarsi il “soiling” (perdita inavvertita di piccole quantità di muco/feci) e, nei casi più gravi, la perdita di vero e proprio materiale fecale.

Diagnosi delle emorroidi

Oltre l’ 80% dei pazienti con sintomatologia retto-anale ritiene di essere affetto dalle emorroidi, non prendendo in considerazione la possibilità di essere portatore di altre patologie.
Nella mia personale esperienza, la grande maggioranza dei pazienti a cui ho diagnosticato un tumore del retto o dell’ ano si è sottoposta alla visita proctologica, convinta di soffrire di patologia emorroidaria. Per questo motivo, in presenza di sintomatologia ano-rettale suggestiva per patologia emorroidaria, riveste grande importanza effettuare un controllo proctologico.
Nel corso della visita proctologica, lo specialista, dopo aver raccolto un’ anamnesi dettagliata, effettua la visita con esplorazione digitale ano-rettale seguita dalla anoscopia. Queste semplici manovre sono sufficienti a porre una precisa diagnosi di emorroidi e a valutarne il grado, permettendo di escludere la presenza di altre patologie più severe.
In casi particolari e/o quando si riscontri la necessità di procedere ad intervento chirurgico, può essere necessario eseguire ulteriori esami, come una Colonscopia con eventuale biopsia e una Defecografia. 

Terapia delle emorroidi

Numerosi sono i possibili trattamenti per le emorroidi a seconda della gravità della condizione. Possiamo distinguere: 

• Correzione dell'alimentazione e delle abitudini di vita
• Terapia medica/farmacologica
• Trattamenti ambulatoriali
• Interventi chirurgici

Stile di vita

La correzione dell'alimentazione e delle abitudini di vita possono contribuire a prevenire le emorroidi e ad attenuarne la sintomatologia.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica viene abitualmente impiegata nelle fasi di flogosi acuta, in quanto aiutano a ridurre i sintomi, ma non guariscono la malattia cronica.

Trattamenti ambulatoriali

I trattamenti ambulatoriali delle emorroidi a mio avviso più efficaci sono la legatura elastica e la scleroterapia.

Legatura Elastica emorroidi

Legatura elastica: attraverso l’ anoscopio viene  catturato il gavocciolo emorroidario che viene legato alla base con il posizionamento di un piccolo anello elastico. Nel giro di una decina di giorni l’ emorroide cadrà spontaneamente, lasciando una piccola area che andrà incontro a riepitelizzazione. Si tratta di un trattamento indolore, per il quale non si richiede alcun utilizzo di anestesia.

Scleroterapia emorroidi

Scleroterapia: la procedura è simile alla precedente, ma al posto del posizionamento dell’ elastico si inietta una sostanza sclerosante che provoca la caduta dell’ emorroide nel giro di alcuni giorni.
I trattamenti ambulatoriali di legatura elastica e scleroterapia, riservati alle emorroidi in stadio iniziale, possono essere associati tra loro per una maggiore efficacia. Questi trattamenti sono infatti in grado di controllare validamente lo sviluppo della malattia emorroidaria, evitando che si debba giungere in un tempo successivo alla necessità di doversi sottoporre ad un intervento chirurgico, più traumatico e meno tollerato.

Intervento chirurgico emorroidi

Gli INTERVENTI CHIRURGICI più radicali richiedono copertura anestesiologica, spinale o generale. Si dividono in due classi principali: 

•  interventi di EMORROIDECTOMIA (asportazione delle emorroidi)
•  interventi di PROLASSECTOMIA (asportazione del prolasso retto-anale)

Emorroidectomia

L’ EMORROIDECTOMIA secondo tecnica di Milligan Morgan (e sue varianti) ha la finalità principale di asportare i gavoccioli emorroidari e, solo secondariamente, parte del prolasso. Viene eseguito con impiego di bisturi, elettrobisturi, bisturi ad ultrasuoni o a radiofrequenza. Esitano ferite del bordo anale ed interne al canale anale che impiegano 3/4 settimane per giungere alla cicatrizzazione. Nel postoperatorio vi saranno disturbi di secrezione sierosa, modico sanguinamento, bruciore/dolore locale.

Prolassectomia

L’ intervento di PROLASSECTOMIA ha il duplice obiettivo di eliminare il prolasso riposizionando le emorroidi nella loro sede originaria all’interno del canale anale, controllando il sanguinamento con l’ interruzione dei vasi che nutrono il plesso emorroidario.
La procedura viene eseguita per via transanale con l’ impiego di specifiche suturatrici meccaniche dedicate e si effettua asportando circolarmente il tessuto rettale prolassato, confezionando al contempo una sutura fra i due margini di sezione del retto. A seconda dell’ entità del prolasso da asportare l’ intervento utilizza differenti strumentazioni e prende nomi diversi quali LONGO (per i prolassi di minore entità) STARR e TRANSTAR (per i prolassi di maggiori dimensioni). 
Negli interventi di prolassectomia la ferita chirurgica rimane interna all’ ano, non è visibile dall’ esterno e genera scarso dolore. 

Personalmente sono solito, dopo la visita, dare al paziente solamente un’ indicazione di massima sul tipo di intervento chirurgico da eseguire. Mi riservo di scegliere il trattamento solamente in sala operatoria, in quanto il rilasciamento muscolare indotto dall’ anestesia consente di valutare con la maggiore accuratezza possibile l’ entità delle emorroidi e del prolasso, che vengono ad esteriorizzarsi completamente, cosa che non avviene durante una visita ambulatoriale. In tal modo è possibile realizzare una “chirurgia personalizzata”, effettuando interventi di EMORROIDECTOMIA in caso prevalga la patologia emorroidaria, o, in caso di una prevalenza del prolasso, effettuando interventi di PROLASSECTOMIA.
In ogni caso non viene utilizzato un tampone inserito nell’ano, temuto dai pazienti, ma solo una morbida spugnetta, parzialmente riassorbibile, che viene espulsa spontaneamente dal paziente alla prima defecazione.
E’ inoltre possibile associare a questi interventi l’ infiltrazione di tessuto adiposo microframmentato ricco in cellule staminali mesenchimali (LIPOGEMS®) che, grazie alle sue proprietà antinfiammatorie/antidolorifiche e rigenerative, permette di attenuare la sintomatologia dolorosa e favorisce una più rapida guarigione.

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